L'Afrique de l'Ouest est l'une des régions du monde à la croissance démographique et économique la plus rapide. Entre 2000 et 2022, le PIB moyen de la zone CEDEAO a progressé à un rythme annuel supérieur à 4 %. Des pays comme la Côte d'Ivoire, le Ghana et le Sénégal affichent des performances économiques qui attirent les investisseurs. Et pourtant, les dépenses publiques de santé par habitant restent parmi les plus faibles du monde.
La Banque mondiale estimait en 2022 les dépenses de santé par habitant à moins de 100 dollars dans la majorité des pays de la zone CEDEAO, contre 4 000 à 8 000 dollars dans les pays à revenu élevé. Cette asymétrie ne reflète pas seulement la taille des économies : elle reflète des choix budgétaires, des structures de gouvernance et des rapports de force politiques qui priorisent d'autres secteurs.
L'Engagement d'Abuja : un objectif jamais atteint
En 2001, lors du sommet de l'UA à Abuja, les chefs d'État africains s'étaient engagés à consacrer au moins 15 % des budgets nationaux à la santé. Vingt-cinq ans plus tard, cet objectif reste un horizon non atteint pour la quasi-totalité des pays de la CEDEAO. Selon l'Africa CDC et l'OMS, seuls quelques pays du continent africain (notamment le Rwanda et l'Afrique du Sud à certaines périodes) ont approché cet objectif de manière soutenue.
Dans les pays de la CEDEAO, les allocations budgétaires à la santé oscillent généralement entre 5 et 10 % des dépenses publiques. Au Nigeria, première économie d'Afrique, le budget de santé fédéral a représenté moins de 5 % des dépenses publiques totales sur la période 2018-2022 (WHO Health Accounts 2023). Au Togo, la proportion est similaire, malgré des améliorations récentes liées aux priorités post-COVID.
Cette situation génère ce que certains économistes de la santé nomment la « dette sanitaire » : le sous-investissement chronique crée un stock croissant de besoins non satisfaits, de maladies non traitées, d'infrastructures non construites et de professionnels non formés qui se cumulent et se transmettent d'une génération à l'autre.
La dépendance aux donateurs : un modèle insoutenable
Les systèmes de santé de plusieurs pays d'Afrique de l'Ouest dépendent à hauteur de 30 à 60 % de financements extérieurs (aide publique au développement, Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, PEPFAR, GAVI, etc.). Cette dépendance n'est pas neutre. Elle crée des effets pervers bien documentés dans la littérature de santé publique internationale : fragmentation des programmes autour des priorités des donateurs, non-soutenabilité des acquis après la fin des cycles de financement, faible alignement avec les stratégies nationales, et asymétrie dans les négociations sur les prix des médicaments et des vaccins.
L'analyse de Balabanova et al. dans The Lancet (2013) sur les pays ayant amélioré leurs résultats sanitaires malgré des ressources limitées (Thaïlande, Sri Lanka, Brésil, Cuba) montrait que le point commun n'était pas le niveau de richesse, mais la priorité politique accordée à la santé, l'universalité des soins et la gouvernance efficace.
Pour l'Afrique de l'Ouest, la question n'est pas de refuser l'aide internationale, mais de construire un modèle de financement domestique qui la rende progressivement accessoire plutôt qu'indispensable.
Le dividende démographique : une ressource à mobiliser
L'Afrique de l'Ouest dispose d'une ressource économique exceptionnelle : son dividende démographique. Avec une population qui doublera d'ici 2050 et une proportion croissante de jeunes en âge de travailler, la zone dispose d'un potentiel de production, d'épargne et de cotisation sociale qui peut financer des systèmes de protection sociale et de santé ambitieux.
Des pays comme le Rwanda (avec une mutuelle de santé communautaire couvrant plus de 90 % de la population) et l'Éthiopie (avec son extension des soins de santé communautaires) montrent que des modèles de financement innovants et domestiques sont possibles avec une volonté politique forte.
Pour la zone CEDEAO, quatre mécanismes de financement domestique méritent d'être développés en priorité. Premièrement, les contributions à l'assurance santé obligatoire dans le secteur formel, avec extension progressive au secteur informel via les mutuelles. Deuxièmement, les taxes ciblées sur les produits nuisibles à la santé (tabac, alcool, sucres ajoutés) : des modélisations publiées dans le Bulletin de l'OMS montrent qu'une taxe de 50 % sur les cigarettes générerait des recettes significatives tout en réduisant la prévalence du tabagisme. Troisièmement, les obligations souveraines de santé : des instruments financiers permettant de mobiliser l'épargne nationale pour financer des investissements en infrastructure de santé à long terme. Quatrièmement, la réduction des fuites fiscales dans les secteurs extractifs : selon l'Unité de justice fiscale africaine, les flux illicites de capitaux depuis l'Afrique représentent plusieurs dizaines de milliards de dollars annuels, dont une fraction mobilisée pour la santé couvrirait les gaps de financement.
Gouvernance et efficience : la condition préalable
Plus d'argent n'est pas suffisant si les systèmes de gouvernance ne garantissent pas l'usage efficient des ressources. La corruption dans le secteur de la santé (surévaluation des marchés pharmaceutiques, détournements de médicaments, absentéisme du personnel) est un déterminant majeur de l'inefficacité des dépenses de santé en Afrique. Des systèmes d'information sanitaire robustes, une traçabilité des dépenses et des mécanismes de redevabilité citoyenne sont des prérequis à tout accroissement du financement.
Le financement souverain de la santé en Afrique de l'Ouest n'est pas une utopie. C'est un choix politique qui reste à faire, avec les outils techniques, les données et les modèles déjà disponibles.
Sources et références
- OMS. Global Health Expenditure Database, 2023.
- Africa CDC / OMS. Abuja Declaration : progress report, 2011 update (consulté en 2024).
- Balabanova D et al. Good health at low cost 25 years on: lessons for the future of health systems strengthening. The Lancet, 2013.
- Bulletin de l'OMS. Tobacco taxes and health, 2019.
- Africa Tax Justice Unit. Illicit financial flows from Africa, 2022.
